Loét tỳ đè vùng cùng cụt

ĐẶT VẤN ĐỀ:

Loét tỳ đè vùng cùng cụt (LTĐVCC) là biến chứng nặng nề, thường gặp ở những bệnh nhân ở những bệnh nhân nằm lâu do chấn thương cột sống liệt tủy, tai biến mạch não, gãy xương vùng cổ xương đùi… hoặc những bệnh nhân mắc bệnh nặng phải nằm dài ngày.

Mặc dù đã có nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu tạo ra thuốc men và các dụng cụ hỗ trợ để phòng ngừa và điều trị loét tỳ đè. Tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có biện pháp nào tỏ ra có hiệu quả chắc chắn. Vì thế, nhiều phẫu thuật viên tạo hình nghiên cứu sâu các biện pháp nhằm mục đích che phủ ổ loét như xoay vạt da (Conway H-1956), xoay vạt da cơ mông lớn có cuống mạch (Ger R-1971), dùng vạt cơ mông lớn và ghép da rời (Staling -1974)… Mỗi phương pháp đều có những ưu điểm và hạn chế riêng việc lựa chọn vạt tùy thuộc vào kinh nghiệm và tùy trường hợp cụ thể.

Chúng tôi chọn vạt lớp nông của cơ mông lớn có cuống mạch (Paul-Dautry, 1981) vì kiểu vạt này tương đối an toàn và che phủ được vùng loét rộng.

II – TỔNG QUAN:

1/- nguyên nhân:
* Loét hình thành do viêm nhiễm, rối loạn dinh dưỡn tại chỗ (2), lực tỳ đè và độ ẩm ướt (nước tiểu, phân, mồ hôi…) vùng bị tỳ đè là yếu tố rất quan trọng gây loét (3) . Quá trình loét tăng nhanh hơn ở những bệnh nhân già, mắc bệnh mãn tính, suy kiệt, mất cảm giác bảo vệ ( trong liệt tuỷ)…
* Thân nhiệt: BN sốt quá trình loét tăng nhanh.
* Nhiễm khuẩn làm các yếu tố gây loét tăng nhanh.
* Chế độ dinh dưỡng, vitamine, thể trạng chung ảnh hưởng rất nhiều tới quá trình loét.

2/- Bệnh sinh
* Loét khởi đầu khi có áp lực đủ lớn tỳ đè vào vùng da nhất là những vùng da sát xương, áp lực này lớn hơn áp lực mao động mạch bình thường (32mmHg) gây rối loạn chuyển hóa, viêm nhiễm và hoại tử tế bào. Quá trình này lúc đầu có thể tự bù trù bằng sự giãn mạch chủ động tăng cường tưới máu tại chỗ. Tổn thương mất bù xảy đến khi lực tỳ đè lên đến 70 mmHg và kéo dài hơn 2 giờ. (2)

* Tổn thương thực thể của loét tỳ đè nhận biết đôi khi rất khó khăn do dấu hiệu lâm sàng tưởng chừng sự hoại tử chỉ mới bắt đầu ở lớp ngoài da nhưng các lớp sâu hơn như lớp mỡ, lớp cân cơ… cũng đã bị hoại tử đôi khi rất rộng và có nhiều ngóc ngách.

3: Phân loại:
Tại Mỹ năm 1989 Hội dồng tư vấn quốc gia về loét tỳ (National Pressure Ulcer Advisory Panel – NPUAP) (4) đã đưa ra phân loại như sau:

Độ I: Vùng da bị tỳ đè nổi lên vết rộp mầu hồng (dấu hiệu báo trước của loét tỳ đè)
Độ II: Tổn thương không hoàn toàn chiều dầy của lớp da, bao gồm thượng bì và lớp đáy ( loét nông nhìn như vết trầy hay phồng dộp)
Độ III: Tổn thương hòa tòan bề dầy chiều dày của lớp da, tổ chức dưới da đã bị tổn thương nhưng tổn thương mới chỉ khu trú ngoài lớp cân
Độ IV: Họai tử toàn bộ lớp da có khi lan rộng tới cả vùng cơ, xương, khớp…đôi khi tạo nên nhiều ngóc ngách.

3: Dự phòng:
LTĐVCC rất dễ xảy ra ở những bệnh nhân(BN) liệt, hôn mê hay những BN suy giảm trí tụê, thể trạng kém, già yếu… mà phải nằm lâu. Loét xảy ra sớm hay muộn, biến chứng thành nặng hay không, loét tái phát hay không, phản ánh chặt chẽ trình độ săn sóc của ngành y tế, gia đình và xã hội.Vì thế, việc nghiên cứu đưa ra những biện pháp phòng ngừa LTĐVCC ở Việt Nam và trên thế giới đang được nhiều tác giả quan tâm cho thấy:

3.1- Một số yếu tố góp phần và làm tăng nặng biến chứng LTĐVCC:
+ Tư thế bệnh nhân: cần được thay đổi tư thế, tối thiểu 2 giờ một lần (Đây là mục tiêu lý tưởng nhưng trên thực tế rất khó thực hiện)
+ Thân nhiệt tăng, thiếu dinh dưỡng, thiếu vitamin, nhiễm trùng, nhất là sự ẩm ướt (từ phân và nước tiểu) (giữ cho BN khô ráo thường xuyên là việc làm rất quan trọng trong phòng chống loét tỳ đè) là những yếu tố làm tăng nặng quá trình loét.

3.2- Một số thiết bị lý học nhằm nâng đỡ toàn bộ hoặc nâng đỡ những vùng tỳ đè của cơ thể sao cho lực tỳ đè giảm giúp tiến trình loét tỳ đè giảm.
+ Thiết bị xoay trở bệnh nhân: Khung Foster, khung Stryker, giường quay có thể giữ chắc BN và thay đổi luân phiên tư thế BN
+ Nệm: dùng phòng ngừa và điều trị loét: Nệm có buồng khí xếp theo theo chiều thẳng đứng hay nằm ngang có hệ thống bơm và xả luân phiên mỗi 5 giây, giúp thay đổi vị trí lực tỳ đè.
+ Giường nệm hơi nước: Có tác dụng hỗ trợ của cả hơi và nước chúng được bơm vào những buồng của nệm có chứa những hình cầu thủy tinh y tế với độ lún của nệm có áp lực đối đa lên cơ thê nhỏ hơn 10mmHg vì thế không cản trở tưới máu vùng bị tỳ đè.

4/- Điều trị LTĐVCC:
+ Theo thống kê LTĐVCC độ I, II cho thấy 30-80% có thể tự liền mà không cần phẫu thuật (2) (tùy theo tác giả).
+ LTĐVCC độ III, IV gần như có chỉ định mổ tuyệt đối bằng cắt lọc, săn sóc và che phủ.
Hiện nay có nhiều phương pháp tạo hình che phủ LTDVCC kể cả dùng vạt tự do với kỹ thuật vi phẫu thuật.
Tham khảo kết quả thực hiện của nhiều tác giả đánh giá kết quả và những ưu khuyết điểm của từng phương pháp. Chúng tôi lựa chọn phương pháp theo kỹ thuật của PAUL- DAUTRY.

5 / – kết quả n ghiên cứu giải phẫu:
Dựa theo kết quả trên 32 xác người Việt Nam trưởng thành. (13)
Kết quả nghiên cứu phẫu tích 10 xác tươi của nhóm bs tạo hình tại bệnh viện Xanh- Pôn Hà Nội và (13) kết quả phẫu tích 22 xác khô tại Bộ môn giải phẫu Học Viện Quân Y và kết quả chụp mạch máu vùng mông trên 5 bệnh nhân tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai Hà Nội để khảo sát hình thái mạch máu vùng mông và các vòng nối của chúng. Cho kết quả như sau:

+ Động mạch (ĐM) mông trên: Phân nhánh từ ĐM chậu trong ra phía mông mằn ở bờ trên cơ hành lê, điểm xuất chiếu là điểm giữa đường nối gai L5 đến mấu chuyển lớn . Khi ĐM đi đến bờ trên cơ hành lê nó đi chếch lên trên 30 ⁰ ra sau đi đến mặt trước cơ mông lớn ở đây ĐM mông trên phân nhánh đi vào cơ vung mông (kết quả này gặp 32/32 kết quả phẫu tích).(12) (13)

+ ĐM mông dưới: Phân nhánh từ ĐM chậu trong (30/32) là một nhánh ĐM mông trên (2/32). ĐM mông dưới nằm ở bờ dưới cơ hành lê, nhánh này chi phối bó dưới cơ mông lớn điểm chiếu thấp hơn thấp hơn ĐM mông lón 3cm và vào trong 1cm.
(2 ĐM trên đều có 2 tĩnh mạch đi kèm, nuôi dưỡng lớp cân, dưới da và da vùng mông) (3,13).

+ Cơ mông lớn: Là cơ lớn nhất ở vùng mông được phân chia thành lớp nông, lớp sâu bằng vách cân mỏng từ trên xuống dưới và phẫu tích lớp nông và lớp sâu ra được( được ứng dụng khi tạo vạt)

III – ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

III /- 1 /- : Đối tượng nghiên cứu :
Trong thời gian gần 3 năm từ 2008 đến 3/2012. Gặp 31 Bệnh nhân (BN) có biến chứng LTĐVCC loại 3 và 4 (Có chỉ định diều trị bằng xoay vạt) Nam: 23. Nữ : 08, tuổi từ 38 – 80. 17 BN liệt tuỷ do chấn thương cột sống, 06 BN gẫy xương vùng đầu gần xương đùi, 05 BN chấn thương sọ não, 02 BN loét do nằm lâu điều trị bệnh nội khoa, 01 BN viêm dò vùng mông rộng.

III / -2 /- : Phương pháp nghiên cứu:
BN LT ĐVCC được chia 2 nhóm:
+ Nhóm 1: LTDVCC độ III, IV Đường kính ổ loét 4-5 cm , mô hoạt tử ít, chưa lộ xương cùng cụt.
+ Nhóm 2: LTĐVCC độ III, IV, đường kính ổ loét từ 5-23cm ổ loét viên nhiễn có nhiều mô hoại tử, lộ và có thể viêm xương cùng cụt.

Việc phân nhóm theo đường kính với mục đích chọn vạt thích hợp vì chiều dài cuống vạt trung bình 6cm nếu gặp ổ loét đường kính lớn hơn, thường cần sử dụng 2 vạt mới đủ che phủ.
Nhóm 2: Thường BN đến muộn với diện tích ổ loét rộng hơn 6cm tổ chức hoại tử nhiều đôi khi lộ và viêm xương vùng cùng cụt do trước đó không được thực hiện các biện pháp phòng ngừa hoặc phòng ngừa không hiệu quả.

Các bước diều trị:
+ Cắt lọc tổ chức hoại tử, cắt hết tổ chức xơ quanh ổ loét, cắt túi thanh dịch, phá hết các ngóc nghách viêm dò, nạo đục nền xương cùng viêm. Tiếp tục săn sóc vét thương đến khi ổ loét sạch, tổ chức hạt tươi đỏ đủ điều kiện nhận vạt che phủ.
+ Dùng bán đảo lớp nông cơ mông lớn ở 2 bên mông cho nhóm 2 và 1 bên mông cho nhóm 1, vạt này tạo được lớp đệm cơ đủ dày, giàu mạch nuôi, ổ loét ít tái phát. Kỹ thuật xoay chuyển vạt lớp nông cơ mông lớn được sử dụng theo mô tả PAUL- DAUTRY năm 1981. (5)

Các thì mổ
Thì 1: Cắt lọc ổ loét lất hết tổ chức viêm, xơ … nếu có viêm xương cùng phải đục ,nạo bỏ xương viêm. Tạo hình cho ổ loét thường là hình tròn dễ may che phủ khi chuyển vạt. Rửa ổ loét nhiều lần với oxy già hoặc betadine. Đo đường kính ổ loét để chọn vạt phù hợp.

Thì 2: Tạo vạt da cân , lớp nông cơ mông lớn. Xác định các mốc ở bờ ổ loét theo các điểm O,A,B,C,D. Nhằm tạo vạt có cuống mạch ĐM mông trên hoặc ĐM mông dưới.

Tạo vạt bán đảo da cơ lớp nông cơ mông lớn, đường mổ bắt đầu từ B theo hướng OB kéo dài tới D. D là giới hạn dưới của vạt sao cho BA=BD. Từ B rạch vòng ra phía ngoài mông đối xứng với DB lên trên đến quá mào chậu. Cắt thẳng góc qua cân và lớp nông cơ mông lớn, bóc tách cơ lớp nông ra khỏi lớp sâu.
– Khi cần tạo vạt mông đối diện khi che phủ khuyết hổng rộng , tạo vạt tương tự về hình dạng và kích thước nhưng đường mổ thấp hơn từ điểm C vì thế sơ đồ vạt dưới thấp hơn vạt trên.
Thì 3 : May vạt may điểm B của vạt vào điểm A của ổ loét , điểm D may vào điểm C. Lớp cân và cơ may bằng chỉ tan, may da bằng chỉ không tan nên đặt ống chống căng khi may da. Không nên may vạt quá căng phòng họi tử vạt. Đặt dẫn lưu kín ở đáy vết mổ rút sau 1tuần.
Thì 4: Căn sóc sau mổ, BN nằm tư thế tránh tỳ đè lên vết mổ 3tuần, cần thay đổi tư thế các vùng tỳ đè khác (gai chậu trước trên, đầu gối, gót chân mỗi 2 giờ).tập vật lý trị liệu tích cực tránh hình thành ổ loét mới. BN phải được sử dụng đầy đủ dinh dưỡng chú ý tới nhiễm trùng tiểu, phổi cắt chỉ sau 2 tuần.

IV / – KẾT QUẢ.
Lành 21 BN, 6 BN phải may da thì hai, 04 BN loét tái phát sớm sau 3 tháng vị trí và tính chất ổ loét như trước mổ (BN loét nhiều vị trí sau liệt tủy, co giật không tự chủ liên tục sau bị liệt tuỷ nên vết mổ thường xuyên bị căng xé không lành, hoặc Bn không thể nằm theo tư thế bắt buộc sau mổ)

V / – BÀN LUẬN:
1- lý do chọn vạt
Như đã giới thiệu ở phần tổng quan, sử dụng vạt che phủ LTĐVCC có rất nhiều phương pháp, mỗi phương pháp đều có những ưu khuyết điểm riêng. Chúng tôi chọn vạt cơ mông lớn có cuống mạch nuôi theo PAUL- DAUTRY vì những lý do sau:

+ Vùng cùng cụt chịu lưc tỳ đè lớn hầu như gần hết trọng lượng cơ thể. Khi loét có những đặc điểm phức tạp về nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, cách điều trị . BN bị LTĐVCC thường có tổn hại nghiêm trọng lớn cả về thể chất lẫn tinh thần. Vì thế vạt được lựa chọn phải đạt dược che phủ khuyết hổng chắc chắn mà còn đảm bảo phòng ngừa loét tái phát.Vạt được sử dụng là vạt tại chỗ không cần đòi hỏi kỹ thuật chu y ển vạt quá phức tạp.Vạt bao gồm lớp nông cơ mông lớn câ n và da có cuống mạch nuôi ổn định, tạo ra lớp đệm đủ dầy và ít tái phát.
+ Vạt cơ mông lớn có cuống mạch hằng định bao gồm động mạch mông trên, động mạch mông dưới có thần kinh đi kèm (14,134).
+ Cơ mông lớn dài, rông, dầy, dễ bóc tách lớp nông và sâu (Đa số chỉ cần lớp nông) cho khả năng phục hồi che phủ tốt (14, TG, 136)
+ Thiết kế, phẫu tích vạt không quá khó với các phẫu thuật viên tạo hình và chấn thương chỉnh hình không quá khó trong điều kiên tối thiểu do không phải đi sâu bộc lộ tỷ mỷ suốt chiều dài của mạch nuôi dễ làm tổn thương bó mạch như các phương pháp khác.
+ Vẫn giữ được chức năng cơ mông lớn vì vạt chỉ sử dụng lớp cơ nông, vùng lấy vạt đươc may ngay thì đầu mà không cần vá da.

2- Những hạn chế của vạt
+ Vạt thường bị căng khi may vùng cho vạt và chỗ nhận vạt. Nhươc điểm này cần thiết kế và phẫu tích vạt sao cho khi ướm thử vạt vào vùng nhân vạt không căng.

3- Chỉ định và chống chỉ định sử dụng vạt
3 . 1 /- : Chỉ định:
+ Tình trạng toàn thân:
+ BN không quá suy kiệt, có khả năng chịu đụng được cuộc mổ.
+ BN có thể nằm sấp là tư thế tốt nhất cho phẫu thuật, hoặc ít nhất có thể nằm nghiêng (nhiều bệnh nhân cần được tập nằm sấp hoặc nằm nghiêng một thời gian)
+ Khám xét toàn thân và cận lâm sàng cần được tiến hành và điều chỉnh chu đáo nhằm bảo đảm an toàn như những trường hợp mổ khác.
+ Phối hợp với những chuyên khoa chuyên khoa chữa trị các bệnh đi kèm (nội tiết, thần kinh, hô hấp, tim mạch, dinh dưỡng…)

+ Tại chỗ:
– Xung quanh ổ loét không mắc các bệnh lý khác, BN không quá gầy do suy kiệt còn có thể bóc vạt được.
– Thời điểm phẫu thuật: Càng sớm càng tốt để tránh loét phát triển nặng hơn.
– Điều trị loét phải được bắt đầu bằng các biện pháp dự phòng và điều trị tại chỗ (độ I, II) chỉ khi các biện pháp này không có hiệu quả thì vấn đề tạo vạt mới được đặt ra.

3 . 2 /- Chống chỉ định :
Khi bệnh nhân không còn khả năng chịu đựng được cuộc và không có khả năng lành vạt sau mổ.

VI – KẾT LUẬN:
Việc sử dụng vạt da, cân cơ mông lớn theo mô tả của PAUL- DETRY che phủ trong điều trị LT- ĐVCC là kỹ thuật nên được lựa chọn vì đây thuộc nhóm vạt liền bên (hay vạt tại chỗ), có thể che phủ đủ cho khuyết hổng phần mềm rộng vùng cùng cụt. Vạt dễ bóc tách, có cuống mạch nuôi hằng định cho kết quả vạt sống cao, ít tái phát và không mất chức năng của cơ mông lớn sau chuyển vạt.

VII – ĐỊNH HƯỚNG:
+ Dự phòng và săn sóc cho những BN có nguy cơ loét là việc làm cần thiết đầu tiên.
Xin được nhắc lại: mặc dù có nhiều có nhiều tiến bộ trong kỹ thuật điều trị loét bằng các vạt da cơ nhưng không bao giờ được xem nhẹ các nguyên tắc dự phòng loét rất cần thiết bằng việc phối hợp dinh dưỡng thuốc men, vật lý liệu pháp, thay đổi tư thế thường xuyên, giữ khô ráo vùng dễ bị tỳ đè, tình thương của gia đình xã hội mới có thể dự phòng và không để loét tái phát.
+ Khi đã bị loèt tỳ đè cần phải có thái độ tích cực không nên bàng quan, thất vọng xảy ra cho BN, gia đình và cả một số nhân viên Y tế. Khi có chỉ định mổ cần được can thiệp sớm tại cơ sở chuyên khoa nhưng Bn cần được sự săn sós của nhiều chuyên khoa mới có được tình trạng cho phép điều trị.
+ Ngoài ra có thể thực hiện cho những ca bệnh tổn thương phần mềm rộng mà nguyên nhân không do loét tỳ đè.
+ Chúng tôi sẽ tiếp tục hợp tác nghiên cứu để lựa chọn giải pháp kỹ thuật đi ều trị loét tỳ đè các vùng khác thường gặp trên BN.
VII – TÀI LIỆU THAM KHẢO
1/Arregui J., Cannon B., Murray J.E. , O’leary J.J (1992) “Long-term evaluation of ischiectomy in the treatment of pressure ulcers”. Plast . Reconstr. Surg. 36, pp.538 – 590 ok Y Le
2/ Vasconez L.O, Schneider W. J. Jurkiewicz M.J (1997) Pressure sores. Currentbproblems in surgegy.
3/- Cambell R.M (1959) The Surgical management of pressure sores. Surg. Clin. North Am. 39 pp 509-530.
4/ Geriatric Medicine Community Internal Medicine Division (1999) Pressuere Ulcers: Preventio and Management.
6/ Scheflan M, NahaiF, Bostwick J. (ggluteur maximus Island Musculocutaneous Flap for closure of sacraland Ischial Ulcers) Plat. Reconstr. Surg.68, pp. 533 – 538.
7 / Bluestein D,Javaheri A (2008) PRESURE ULCERS PREVENTION, EVALUTION,AND MANAGEMENT.Am fam Physician1186-1194.
8 / FonderMA,Lazarus GS, CoWan DA, Aronson-Cook B, Kogli AR, MAmelak AJ.(2008) Treating the chronic wound: A practical approach to the case of nonhealing wound and wound care dressing. J Am A cad Dermatol.
9 /- Nguyễn Tiến Bình (2001), Điều trị loét mạn tính vùng cùng cụt bằng vạt da cơ mông lớn”, Phẫu thuật tạo hình.
10 /- Vũ Viết Chính, Võ Văn Thành (1997), Điều trị phẫu thuật các loại loét do nằm lâu bằng vạt da nơi bệnh nhân liệt hạ chi và tứ chi. Công trình khoa học, Trung tâm CTCH, TR. 176-178
11 /- Vũ Viết Chính, Phạm Quang Tuyến, Võ Văn Thành (2001), Sử dụng vạt da cơ mông lớn trong điều trị loét vùng thiêng trên bệnh nhân liệt, Công trình khoa học, Trung tâm CTCH .
12/- Nguyễn Hữu Nghĩa (2000) Giải phẫu các vạt vùng mông. Đề tài NCKH Đại học y khoa Hà nội.
13/- Nguyễn Thái Sơn (2000) Sử dụng vạt da cơ mông lớn điều trị loét vùng cùng cụt, (Nhân 30 trường hợp), Báo cáo khoa học Hội nghị CTCH lần thứ nhất, tr 62-65
14/- Lê Gia Vinh (1991) “Đặc điểm phân bố mạch máu của cơ và vạt da” Hình thái (1) tr. 2-5. .