Ở những người bệnh suy hô hấp cấp, việc thay đổi từ tư thế nằm ngửa qua nằm sấp tạo ra sự phân bố đồng đều hơn về tỉ số khí/ nhu mô phổi dọc theo trục phụ thuộc- không phụ thuộc và tạo ra sự phân bố đồng đều hơn về sức chịu đựng và sức căng của phổi.
Sự thay đổi sang tư thế nằm sấp cũng kéo theo sự cải thiện đáng kể về khí máu động mạch do chủ yếu là nhờ sự phù hợp giữa thông khí và tưới máu. Sự cải thiện về oxy hóa và giảm tử vong là những lý do chính để thực hiện tư thế nằm sấp cho người bệnh suy hô hấp. Lý do chính để giải thích sự giảm tử vong là sự bớt căng phồng quá trong vùng phổi không phụ thuộc và bớt chu kỳ đóng-mở trong vùng phổi phụ thuộc.
Chống chỉ định tuyệt đối duy nhất cho việc thực hiện tư thế nằm sấp là gãy cột sống mất vững. Thủ thuật thay đổi tư thế từ nằm ngửa qua nằm sấp và ngược lại đòi hỏi một đội ngũ 4-5 người có kỹ năng. Những tác dụng phụ thường gặp là loét tì đè và phù mặt.
Kết quả của nhiều nghiên cứu cho thấy việc đặt tư thế nằm sấp cho người bệnh có sử dụng thông khí cơ học đã làm giảm số ca tử vong đáng kể. Thời gian gần đây, việc sử dụng tư thế nằm sấp đã được áp dụng rông hơn cho những người bệnh tự thở không đặt ống nội khí quản bị suy hô hấp do ảnh hưởng của COVID-19. Tác dụng của sự can thiệp đối với những trường hợp này về kết quả hãy còn chưa chắc chắn.
Tại sao tư thế nằm sấp thông khí tốt hơn?
Do cấu trúc hình thể học của phổi (phía trước nhu mô phổi ít hơn, phía sau nhiều hơn. Khi nằm ngửa, một số các phế nang sau phổi bị đóng lại do ảnh hưởng đường cong của cơ Hoành lên việc chuyển áp suất của ổ bụng lên nó theo trọng lực. Khi nằm sấp, áp lực lên mô phổi sau sẽ giảm, các phế nang này được mở ra, huy động được phế nang ở sau lưng nhiều hơn, vì vậy việc trao đổi oxy được nhiều hơn giúp thông khí tốt hơn.
Hình vẽ trên cho thấy: Do thiết kế cơ thể học, trong tư thế nằm ngửa (supine), phần mở, khối lượng phổi không phụ thuộc (ở phần trên (U)) chiếm khoảng 40%, trong khi phần phụ thuộc (ở nửa dưới(L)) chiếm 60%. khi xẹp xuống chủ yếu là chức năng của áp lực thủy tĩnh thêm vào (bao gồm hình dáng và trọng lượng của tim,chủ yếu ở bên ngực trái). Theo đó, trong tư thế nằm sấp, nhiều phế nang được mở ra hơn ở mô phổi sau trong vùng không phụ thuộc hơn là phần bị xẹp ở vùng phụ thuộc xương Ức.
Chỉ định lâm sàng- Cho ai- Khi nào và chống chỉ định
Cho những bệnh nhân đang thông khí bằng máy.
Trong tư thế nằm sấp, sẽ giảm sự quá căng của các phế nang trong vùng phổi không phụ thuộc và giảm chu kỳ đóng mở của các phế nang trong vùng phụ thuộc, nguyên nhân được cho là máy thông khí gây tổn thương phổi. Về phương diện tổn thương phổi do máy thông khí gây ra làm phức tạp thêm tình trạng suy hô hấp cấp, những tác dụng có lợi nói trên gợi ý rằng thông khí nằm sấp nên được thực hiện sớm hơn là muộn trong tiến trình của hội chứng suy hô hấp cấp. Quan trọng là tác dụng này xảy ra ở tất cả lá phổi bình thường cũng như suy hô hấp nhẹ và vừa vì vậy nằm sấp cũng có thể được áp dụng cho những người không thở máy.
Chống chỉ định:
Chống chỉ định tuyệt đối duy nhất của tư thế nằm sấp là gãy cột sống mất vững.
Các chống chỉ định tương đối bao gồm: Huyết động lực không ổn định, gãy xương dài hoặc xương chậu không vững, vết thương ở vùng bụng mở và tăng áp lực nội sọ, viêm thấp khớp ảnh hưởng khớp Đội-Chẩm, Phụ nữ có thai (nếu được chêm lót làm giảm áp lực lên khung chậu và bụng, đồng thời có monitor theo dõi tim thai liên tục thì cũng nằm sấp được)
Chế độ PEEP máy thông khí và nằm sấp
Trong hội chứng suy hô hấp cấp, tư thế nằm sấp có thể có tác dụng bảo vệ phổi đồng vận với chế độ đăt thể tích khí lưu thông thấp. Lợi ích sống sót của tư thế nằm sấp phụ thuộc vào việc sử dụng đồng thời của thể tích khí lưu thông thấp. Nằm sấp cũng có thể có tác dụng đồng vận với PEEP (áp lực dương cuối thì thở ra). Tăng PEEP ở sục khí một cách không đồng nhất trong phổi của người suy hô hấp cấp trong tư thế nằm ngửa có thể đem lại sự tuyển mộ phổi và giảm sự đóng mở lặp đi lặp lại của phế nang nhưng phải trả giá bằng tăng sự căng phồng quá mức vùng phế nang ở cuối thì thở ra, có thể gây tổn thương phổi. Khi đặt tư thế nằm sấp sẽ làm bớt đi tính không đồng nhất của căng phổi vùng và giảm độ giãn nở của thành ngực trước. Vì vậy, PEEP cao hơn có thể ít gây ra sự quá căng phồng vùng ở tư thế nằm sấp.
—————————————————————–
Dịch và soạn: ThS. BS. Trần Thái Học, Khoa PHCN, Bệnh viện 1A
Tài liệu tham khảo:
https://link.springer.com/content/pdf/10.1007/s00134-020-06306-w.pdf#page=1&zoom=auto,-12,797
https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-021-03602-9
