1. Giai đoạn bệnh nhẹ
Khuyến nghị 1.1
Không cần thực hiện PHCN hô hấp cho những bn covid không triệu chứng và trong suốt giai đoạn nhẹ của bệnh
Quan trọng là ở nhà theo dõi các triệu chứng và phải cân bằng giữa nghỉ ngơi và vận động thể lực. Đây là lúc mà NB bắt buộc phải vận động thể dục thể thao trong nhà.
Khuyến nghị 1.2
Trong suốt giai đoạn nhẹ của bệnh, các biện pháp ngăn chặn như là ngưng hút thuốc lá, kiểm soát dư cân điều mà sẽ ảnh hưởng đến hệ thống hô hấp, uống đầy đủ nước và các biện pháp hỗ trợ (hằng ngày phải nạp vào cơ thể 2g/kg protein, vit. C, Zinc, Selenium,và chế độ ăn giàu chất xơ)
Khuyến nghị 1.3
PHCN hô hấp được khuyến nghị đối với những người bệnh có tình trạng đặc biệt (người già, NB có vấn đề hệ miễn dịch,hạn chế vận động do yếu liệt v.v..) và với bệnh hô hấp, chương trình PHCN cần được cá nhân hóa cho phù hợp. Những BN này nên được lượng giá bởi BS PHCN.
2. Giai đoạn viêm phổi nhẹ
Khuyến nghị 2.1
Sau khi được bắt đầu điều trị viêm phổi nhẹ do Covid- 19 và khi tình trạng NB đã ổn định (giảm sốt, giảm khó thở, nhịp thở < 30l/phút, SpO2 > 90%) và tải lượng virus giảm thì sau khi lượng giá, chương trình PHCN phổi có thể được áp dụng.
Những BN viêm phổi nhẹ Cocid -19, cần tuân thủ cai thuốc lá, tránh thừa cân và tăng loại bỏ các chất tiết (ăn uống đầy đủ, vệ sinh trước khi ngủ).
Người đủ tiêu chuẩn cho điều trị PHCN hô hấp, chương trình bao gồm các bài tập ROM trợ giúp hoặc chủ động, tăng sức mạnh toàn thân, ho kiểm soát, huffing, kỹ thuật tập thở. BN sử dụng các dụng cụ tập thở như thồi sáo,Tri- flow, acapella, cornet. Những hoạt động này sẽ tạo ra các hạt khí dung mang theo virus ra môi trường vì vậy việc phòng hộ và bảo vệ môi trường cần chú ý, như các chất thải phải bỏ vào bọc nylon kín.
Không cần thiết phải áp dụng các kỹ thuật làm sạch đường thở cho những Bn ho khan hoặc không có đàm.
Ở giai đoạn này PHCN hô hấp được cho là giúp NB giảm khó thở, ho và loại bỏ chất tiết.
Khuyến nghị 2.2
Khuyến nghị những NB với tình trạng đặc biệt (người già, có vấn đề hệ miễn dịch, bị hạn chế vận động), có bệnh lý hô hấp mà có viêm phổi covid nhẹ nên được lượng giá bởi BS PHCN và có chương trình tiếp tục theo dõi sau khi về nhà.
Khuyến nghị 2.3
Việc sử dụng các dụng dụ tập thở cá nhân, các kỹ thuật thở, ho được chỉ định bởi BS PHCN và được thực hiện bởi BS PHCN, các nhân viên y tế tùy thuộc vào nguồn nhân lực nhưng phải có dụng cụ phòng hộ cá nhân để tránh nguy cơ lây nhiễm. Chương trình tập phải được thực hiện mỗi ngày và BN phải được hướng dẫn để thực hiện tại nhà. (có thể sử dụng tranh ảnh hoặc video hướng dẫn hoặc hướng dẫn từ xa khi NB về nhà tùy theo nhận thức của NB)
3. Viêm phổi nặng (Covid-19 dương tính hoặc có thể covid-19)
Khuyến nghị 3.1
Sau khi được lượng giá bởi BS PHCN, nếu đủ tiêu chuẩn thì chương trình PHCN hô hấp nên được thiết lập cho phù hợp từng đối tượng.
Sau khi lượng giá tổng trạng, sốt, triệu chứng hệ thống hô hấp như là khó thở, ho,nhịp thở, SpO2, công thức máu, X-quang,ROM,sức mạnh cơ hô hấp, toàn thân, hoạt động trên giường, hoạt động chức năng, chương trình PHCN thích hợp cho từng đối tượng nên được thiết lập. PHCN trong giai đoạn này được nghĩ rằng có tác dụng cải thiện tốt các tình trạng của người bệnh. Tuy nhiên, chưa có các dữ liệu dựa trên y học chứng cứ như đối với BN phổi mãn tính.
Khuyến nghị 3.2
Nên bắt đầu thực hiện chương trình PHCN hô hấp sau khi tình trạng cơ thể trở nên ổn định
(giảm sốt, giảm khó thở, nhịp thở dưới 30 lần/ phút, SpO2>90% và tải lượng virus giảm). Trong suốt quá trình thực hiện dụng cụ bảo hộ cá nhân cần phải được tuân thủ.
Khuyến nghị 3.3
Nên ngừng chương trình PHCN hô hấp nếu có sự suy giảm tổng trạng và các kết quả về hô hấp tệ hơn.
Nếu các dấu hiệu như khó thở tăng lên, nhịp thở > 30 lần/ phút, SpO2< 90% có thở oxy hoặc giảm hơn 4% so với baseline dẫn đến hạ oxy máu và giảm độ bão hòa, FiO2 > 50% hoặc PEEP/CPAP> 10cm H2O được thấy trong suốt quá trình thông khí không xâm lấn. Và có khởi phát sốt, cảm giác đè ép, đau ngực, chóng mặt, ù tai, nhức đầu dữ dội, giảm thị lực, hồi hộp, vã mồ hôi, mất thăng bằng và tổn thương phổi diễn tiến > 50% được tìm thấy trên X.Quang trong vòng 24-48 giờ.
Khuyến nghị 3.4
Mặc dù chương trình PHCN hô hấp được cá thể hóa theo tình trạng từng NB, nó nên được dựa trên các kỹ thuật cơ bản trong giai đoạn viêm phổi cấp.
Trong suốt giai đoạn này, các dấu hiệu và các kết quả tìm được trong 3.3 nên được theo dõi chặt:
- Đặt NB tư thế trên giường và phải thay đổi tư thế thường xuyên. Với viêm phổi nặng hoặc đang điều trị oxy không xâm lấn thì tư thế nửa nằm nửa ngồi hoặc tư thê ngồi nên được áp dụng để tránh nguy cơ hít sặc, sử dụng nhiều gối để đặt tư thế thoải mái ít tốn sức cho NB.
- Vận động càng sớm càng tốt (ngồi trên giường, cạnh giường, di chuyển sang ghế, vịn đứng dậy).
- Vận động tăng tiến nếu có thể được.
- Vận động ROM trợ giúp , chủ động
- Tăng sức co cơ đăng trường
- Tăng sức cơ hô hấp nếu cơ hô hấp yếu
- BN có đàm cần có các kỹ thuật bóc tách và dẫn lưu đàm bằng tay KTV và dụng cụ tập cho NB như Tri- flow, sáo, Capella, Cornet..
- NB cần được hướng dẫn cách tống đàm và cách sử dụng các dụng cụ tập hô hấp này.
- Các kỹ thuật tống đàm không được áp dụng cho những trường hợp ho khan và không có đàm
- Việc sử dụng các kỹ thuật thở kiểm soát như là thở cơ hoành, thở luân phiên, thở mím môi có thể áp dụng cho BN có bệnh hô hấp như COPD. Nên lưu ý rằng việc sử dụng những kỹ thuật này có thể làm tăng gánh nặng lên cơ hô hấp trong giai đoạn cấp của bệnh và có thể dẫn đến làm tệ hơn tình trạng chung của NB!
- Hỗ trợ dinh dưỡng; Một chế độ ăn kiêng hạn chế Carbohydrate nên được áp dụng để làm giảm sự thất bại hô hấp và sự tích lũy CO2. Cần chú ý đến những tình trạng bao gồm Giảm photpho, magne và canxi (Hypophosphatemia, Hypomagnesemia, hypocalcemia) những thứ có thể làm tệ hơn cho sự hô hấp
- Luôn tuân thủ việc phòng hộ cá nhân khi thực hiện PHCN hô hấp cho NB.
GIAI ĐOẠN SUY HÔ HẤP CẤP DO COVID-19
Khuyến nghị 4.1
PHCN hô hấp (PR) không được khuyến nghị cho BN covid-19 trong giai đoạn suy hô hấp cấp, ngoại trừ các bài tập ROM thụ động và quản lý chất tiết.
PR thì không thích hợp hoặc an toàn cho BN trong giai đoạn hoạt động (active) và giai đoạn cấp (những trường hợp trong 10 ngày đầu ở ICU) người mà có sốt, nhịp thở trên 30 lần/ phút, SpO2< 90% dù có hỗ trợ oxy, FiO2 > 50% trên thở máy không xâm lấn và PEEP/CPAP > 10 cm H2O, người mà thở gắng sức (respiratory stress), nhịp tim chậm, nhanh và loạn nhịp (bradycardia, tarchycardia, variable arrhythmia),người shock hoặc sử dụng thuốc an thần tỉnh (deep sedation) và diễn biến trên X quang xấu liên tục trong 24 giờ.
Những BN cần được quản lý chất tiết, những thủ tục này nên được thực hiện trong phòng áp suất âm và hệ thống kín vì việc này có thể tạo ra các hạt khí dung.
Máy thổi hơi vào và ra (Mechanical insufflator và exufflator(MI-E)) và những dụng cụ như áo vest, là những thứ có thể được sử dụng cho việc làm sạch đường thở trong chăm sóc đặc biệt, nên được sử dụng cẩn thận cân nhắc lợi hại do việc tạo ra các hạt khí dung có chứa virus.
Khuyến nghị 4.2
Những nguyên tắc PHCN chung nên được theo dõi trong suy hô hấp cấp với BN COVID-19
Những nguyên tắc PHCN chung :
- BN nên được theo dõi sự khó khăn trong việc cai sự thông khí và thở tự động
- Để cai việc thông khí có liên quan viêm phổi, tư thế nửa nằm nửa ngồi được khuyến nghị, và bất cứ khi nào có thể, quá trình hít thở nên được thực hiện trong hệ thống kín. Nói thêm, người bệnh cần được theo dõi cho sự liên quan với vùng phổi sau và tư thế nằm sấp tăng trao đổi khí nên được thử cho 12-16 giờ, nếu có thể áp dụng được. Trong tiến trình này, trong khi chuyển từ tư thế nằm ngửa qua nằm sấp, sự an toàn của NB nên được bảo đảm và tất cả các catheters trên người BN nên được theo dõi một cách an toàn.
- NB nên được phòng ngừa thuyên tắc tĩnh mạch, và việc sử dụng vớ áp lực và yếu tố chống đông nên được quyết định dựa trên sự cân nhắc lợi hại, đặc biệt ở những NB có nguy cơ cao.
- NB cần được khám xét các vết loét do tì đè trên giường và chú ý đặc biệt đến tư thế thích hợp.
- Co rút khớp nên được xem xét, co rút có thể phát triển trong những khớp lớn, đặc biệt khớp vai, khuỷu, háng, gối và cổ chân trong suốt 10 ngày đầu. Vì vậy các bài tập ROM nên được thực hiện 15 lần trên các khớp ngày 1 lần, NB nên tập chủ động nếu có thể.
- Kích thích điện có thể được áp dụng cho những BN yếu liệt.
- Hỗ trợ dinh dưỡng; chế độ ăn kiêng hạn chế Carbonhydrate nên được khuyến cáo để giảm thất bại hô hấp (respiratory failure) và tích lũy CO2. Cần chú ý đến những tình trạng bao gồm giảm photpho, magne và canxi (Hypophosphatemia, Hypomagnesemia, hypocalcemia) những thứ có thể làm tệ hơn cho sự hô hấp
- Những nguyên tắc PHCN chung được thực hiện trong suốt giai đoạn này không được làm cản trở sự ổn định lâm sàng của người bệnh. Nếu nhịp thở trên 30 lần/ phút, SpO2< 90% dù có hỗ trợ oxy, FiO2 > 50% trên thở máy không xâm lấn và PEEP/CPAP > 10 cm H2O, và nhịp tim chậm (bradycardia),chứng mạch nhanh ( tarchycardia), loạn nhịp tim(variable arrhythmia) xuất hiện, việc áp dụng cần được dừng ngay.
- Sau cơn bão Cytokine (Cytokine storm) và tải lượng cao virus biến mất và tất cả các dấu hiệu nhiễm trùng được bình thường hóa, các bài tập vận động di chuyển chậm rãi có thể được bắt đầu, nếu tổng trạng người bệnh cho phép và người bệnh hợp tác.
- Ngoài những bài tập này, các hoạt động tự chăm sóc có thể được bắt đầu ở những NB có khả năng để bắt đầu sinh hoạt hằng ngày.
Khuyến nghị 4.3
Những BN mà các dấu hiệu lâm sàng bắt đầu cải thiện sau giai đoạn cấp và bán cấp, người mà ổn định và không cần dùng máy thông khí, cần được lượng giá bởi BS PHCN và BS điều trị để quyết định về thời điểm và sự thích hợp với chương trình PHCN hô hấp. Cho nghững người đủ tiêu chuẩn cho PHCN chung thì áp dụng khuyến nghị 2. Nếu BN là ứng cử viên cho PR có ho nhiều, BN làm theo khuyến cáo của viêm phổi nặng Covid-19 .
Khuyến nghị 4.4
NB mà tiến triển sau giai đoạn suy hô hấp cấp, được lượng giá bởi BS PHCN cho tất cả các khuyến cáo về PHCN bao gồm PR và chương trình sau khi rời ICU. Theo sự lượng giá này, chương trình PHCN đặc thù cho từng NB được chuẩn bị và những hợp phần khác của PHCN có thể được thêm vào.
Trong suốt quá trình lượng giá, tổng trạng NB, công thức máu, X quang, chỉ số hô hấp, ROM, sức cơ, sức mạnh cơ hô hấp, sinh hoạt hằng ngày và các tình trạng khác được xem xét. Ở giai đoạn hiện tại, các bài tập cơ hô hấp (huấn luyện cơ hít vào, cơ thở ra, chiến lược cơ hô hấp (các kỹ thuật thở kiểm soát,kỹ thuật vệ sinh đường thở) và các bài tập hiếu khí, các bài tập đề kháng tăng tiến và đai vai và các bài tập chi trên có thể được khuyến nghị chỉ khi nếu tình trạng người bệnh cho phép.
5. CÁC PHƯƠNG THỨC TIẾP CẬN PHCN SAU XUẤT VIỆN COVID-19
Trong giai đoạn sau xuất viện, chương trình PHCN với một lối tiếp cận chính thống được tổ chức trong phạm vi nguyên tắc PHCN chung bằng việc lượng giá các khiếm khuyết về cơ thể, chức năng, nhận thức, tâm lý xã hội và phương diện nghề nghiệp liên quan với COVID-19.
Tùy thuộc vào phạm trù của chương trình PHCN, nơi chốn và kiểu áp dụng (BN nội trú, ngoại trú, chương trình dựa vào nhà, hoặc PHCN từ xa…) nên được quyết định.
—————————————————————————————————————
Người dịch: Trần Thái Học, Khoa PHCN, BV Chỉnh Hình – PHCN TP HCM.
Từ nguồn tài liệu:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC 7401689/ Pulmonay Rehabilitation Principles in SARS-COV-2 infection (COVID-19): A guideline for the acute and subacute rehabilitation; Yesim Kurtais Aytur, Belma Fusun Koseoglu, Canan Tikiz; 2020 Jun; 66(2):104-120
Published online 2020 May 12.
