- KHÁI NIỆM
Giảm đau là một thành phần thiết yếu trong chăm sóc bệnh nhân sau các cuộc phẫu thuật, thúc đẩy sự hồi phục sau mổ và làm thay đổi cảm giác, cảm xúc khó chịu, khó ngủ, lo âu, trầm cảm, v.v… liên quan đến các tổn thương của mô, thực thể hoặc tiềm ẩn. Đối với mỗi bệnh nhân khác nhau, mức độ đau khác nhau mang tính chất cá nhân, sau mổ thường có những cơn đau cấp trong những ngày đầu và có thể chuyển tiếp thành những cơn đau mãn tính kéo dài.
- CƠ CHẾ ĐAU
Về cơ bản, có hai cơ chế chính dẫn đến cơn đau của bệnh nhân, bao gồm kích thích thụ cảm thể đau, phần lớn liên quan đến viêm, và sự tổn thương tế bào thần kinh ở ngoại biên hoặc trung ương.
Ở cơ chế thứ nhất, đau do kích thích (nociceptive pain), các thao tác xâm lấn gây tổn thương mô tại vị trí mổ dẫn đến sự phóng thích các chất trung gian hóa học gây đau (kinin, histamin, prostaglandin…), các chất này kích thích vào thụ thể đau (nociceptor) ở đầu tận cùng các dây thần kinh ở các mô đáp ứng. Các tín hiệu này truyền dọc theo sợi C (chậm) và sợi A-d đến sừng sau tủy sống. Tín hiệu đau sau đó truyền lên đồi thị và võ não. Tại vỏ não, các xung động dẫn truyền cảm giác được xử lý và lưu lại như các trải nghiệm. Trong quá trình tín hiệu đau dẫn truyền từ vỏ não ra ngoại biên trên đường li tâm, các tín hiệu có thể bị suy giảm và ức chế một phần bởi các opioid nội sinh (các enkephalin và b-endorphin), g-aminobutyric acid (GABA), norepinephrin hoặc serotonin. Sự phong tỏa thụ thể N-methyl-D-aspartat (NMDA receptor) cũng góp phần làm tăng đáp ứng của các thuốc giảm đau trung ương trên thụ thể m [2, 3].
Ở cơ chế thứ hai, đau sau mổ cũng có thể xảy ra sau các tổn thương dọc theo sợi dẫn truyền cũng như rối loạn cơ chế điều chỉnh cảm giác đau ở thần kinh trung ương. Có thể bị cả chèn ép, tì đè làm nghẽn dẫn truyền của các sợi trục thần kinh. Trường hợp này gọi là đau theo cơ chế thần kinh (neuropathic pain). Rất nhiều chất dẫn truyền thần kinh và các chất khác, ví dụ như các cytokin (IL-6, IL-8, IL-2β), tham gia vào cơ chế này.
Ngoài ra, bệnh nhân sau mổ có thể than phiền đau, nhưng là dạng đau do căn nguyên tâm lý (psychogenic pain). Những trường hợp này thường mang yếu tố ám ảnh nhiều hơn cơn đau thực sự với những triệu chứng không điển hình. Bệnh nhân mô tả cơn đau kéo dài dường như không bao giờ chấm dứt mà không thể mô tả rõ ràng.
- ĐIỀU TRỊ:
Công tác điều trị đau rất đa dạng nhưng lựa chọn phương pháp giảm đau cần phải cân nhắc dựa trên mức độ đau của bệnh nhân sau mổ, phụ thuộc vào độ tuổi, giới tính và những bệnh lý kèm theo để chọn được phương pháp điều trị đau sau mổ phù hợp nhất.
Các cơn đau do cơ chế kích thích thụ cảm đau thường đáp ứng tốt với các thuốc giảm đau kháng viêm non-steroid (NSAIDs) và các opioid từ yếu đến mạnh. Tuy nhiên các cơn đau do thần kinh hoặc tâm lý đòi hỏi các cơ chế giảm đau đặc thù hơn và thậm chí là các liệu pháp về tâm lý.
Giảm đau sau mổ được khuyến cáo phối hợp các nhóm thuốc có cơ chế tác động khác nhau, gọi là giảm đau đa mô thức (multimodal pain management, hay multimodal analgesia). Việc phối hợp giúp đạt hiệu quả giảm đau cao hơn, đồng thời giảm các tác dụng có hại so với dùng liều cao một thuốc giảm đau đơn lẻ.
Bốn nhóm chính trong điều trị giảm đau, gồm:
- Các thuốc opioid mạnh (morphin, pethidin, fentanyl)
- Các thuốc opioid yếu (tramadol, codein)
- Các thuốc giảm đau không opioid (paracetamol, NSAIDs chọn lọc và không chọn lọc)
- Các thuốc giảm đau phụ (pregabalin, gabapentin, ketamin, clonidin).
- Hướng dẫn phối hợp tham khảo trong giảm đau sau mổ
(Nguồn: Phác đồ Ngoại khoa BV Chợ Rẫy 2018, trang 1067-1068)
| Trường hợp | Trước phẫu thuật | Trong phẫu thuật | Sau phẫu thuật |
| Phẫu thuật đau ít | Lựa chọn một: – Paracetamol IV 1-2g; – Ketoprofen PO/IV 50-100mg; – Ibuprofen PO 200-400mg – Diclofenac PO 50-100mg Gây tê vết mổ trước rạch da – Lidocain 1%, 10-20ml – Bupivacain 0,25-0,125%, 5-10ml | – Hậu phẫu ngày 1: thuốc giảm đau PO dùng liều ngắt quãng: Metamizon 500mg và/hoặc paracetamol 0,5-1g phối hợp với 1 trong các NSAID: Ketoprofen 50mg/6-8h; Diclofenac 50mg/8h; Ibuprofen 400mg/8h và Meloxicam 7,5-15mg/24h. | |
| PT đau trung bình | Lựa chọn một – Gabapentin 600mg 1 viên/uống 4h trước phẫu thuật – Pregabalin 50-75 mg 1 viên/ uống 1h trước phẫu thuật Phối hợp cùng một: – Lidocain 1,5mg/kg IV chậm trước khởi mê – Ketamin 50mg bolus IV trước khởi mê | – Lidocain 1,5-3 mg/kg/h – Tê thấm vết phúc mạc, vết mổ trước đóng bụng: bupivacain/ levobupivacain 2mg/kg robivacain 3mg/kg | – Lidocain 1,5-3 mg/kg/h – Tê thấm vết phúc mạc, vết mổ trước đóng bụng: bupivacain/ levobupivacain 2mg/kg robivacain 3mg/kg |
| PT đau nhiều | Lựa chọn một: – Paracetamol IV 1-2g; – Ketoprofen PO/IV 50-100mg; Uống: – Ibuprofen 200-400mg – Diclofenac 50-100mg Phối hợp với: – Lidocain 1,5mg/kg IV chậm trước gây mê – Ketamin 50mg bolus trước gây mê | – Lidocain 1,5-3 mg/kg/h – Tê thấm vết phúc mạc, vết mổ trước đóng bụng: bupivacain/ levobupivacain 2mg/kg robivacain 3mg/kg | – Paracetamol + opioid + NSAID – Lidocain 0,5-1mg/kg/h – PCA – Giảm đau ngoài màng cứng liên tục với PCEA áp dụng đối với phẫu thuật theo chương trình |
KẾT LUẬN: Giảm đau sau mổ là sự cần thiết trong công tác chăm sóc và điều trị đối với bệnh nhân bao gồm công tác tư vấn, chuẩn bị, lên kế hoạch thực hiện các thuốc giảm đau hợp lý. Hiện nay, giảm đau đa mô thức đang dần chứng minh cho hiệu quả lâm sàng cải thiện đau tốt. Phát triển mô hình tiếp cận giảm đau là giải pháp tốt trong công tác điều trị trong lâm sàng. Ngoài ra, còn nhiều phương pháp giảm đau có thể kết hợp như: Đông Tây Y, vật lý trị liệu,… Việc sử dụng phương pháp giảm đau đa mô thức sẽ giúp bệnh nhân mau lành vết thương, giảm thời gian điều trị, giảm chi phí và tối ưu hóa quá trình phục hồi.
Bs Nguyễn Thanh Lương- Khoa Gây mê hồi sức- Bệnh viện 1A.
