Cùng với kết quả của cuộc phẫu thuật, tập phục hồi chức năng đúng phương pháp là một yếu tố quan trọng trong năm yếu tố quyết định sự thành công của điều trị tái tạo dây chằng chéo trước (DCCT). Với mục đích tạo sự an toàn tốt nhất có thể và rút ngắn thời gian hồi phục cho bệnh nhân (BN), chương trình tập phục hồi chức năng mà chúng tôi áp dụng chia thành bốn giai đoạn phù hợp với sinh lý mảnh ghép DCCT bằng gân hamstring và điều kiện thực tiễn tại Việt Nam. Mỗi giai đoạn chúng tôi sẽ lần lượt trình bày mục tiêu của giai đoạn, mức độ chịu lực và các bài tập cho giai đoạn đó.
GIAI ĐOẠN I: 4 TUẦN ĐẦU – ỔN ĐỊNH MẢNH GHÉP
Mục tiêu:
- Kiểm soát viêm: thuốc, chườm lạnh,…
- Ổn định mảnh ghép
- Hạn chế hậu quả do bất động (cứng khớp, teo cơ, tì đè)
- Phục hồi tầm độ khớp (Range of motion – ROM)
Nẹp gối:
Do điều kiện đặc trưng ở Việt Nam (đi xe máy, làm việc sớm…), BN phải luôn đi với nẹp trong giai đoạn này. Từ nẹp cố định (immobility) chuyển sang nẹp động (mobility) có bản lề vào tuần thứ ba hoặc bốn, hoặc nẹp động có khóa (hình 1) chỉnh tầm độ: mở khóa vào tuần thứ ba hoặc bốn hoặc tùy theo đáp ứng của BN.
Chịu lực:
BN nên đi với hai nạng trong hai tuần đầu (hình 2). Bỏ một nạng rồi hai nạng trong tuần tiếp theo hoặc tùy theo đáp ứng của BN. Nếu kèm theo tổn thương sụn chêm nặng, BN nên tiếp tục đi với nạng ở tuần thứ ba hoặc bốn.
Tập luyện:
Tập đi với nạng và nẹp trong một đến hai tuần đầu và bỏ dần nạng và nẹp vào các tuần tiếp theo.
Chú trọng tập phục hồi ROM, đặc biệt phải đạt tầm độ duỗi tối đa (full extension) và tầm độ gấp gối đạt ít nhất > 95%:
- Tuần đầu tập ROM thụ động mục tiêu 0-60° (hình 3).
- Tuần thứ hai tập ROM chủ động có trợ giúp mục tiêu 0-90° (hình 4).
Tuần thứ ba đến tuần thứ tư tập ROM chủ động có trợ giúp (ép gối nhẹ nhàng ), mục tiêu 0-120 độ hoặc hơn.
Tuần đầu ngay sau mổ, để chống tụ dịch khớp gối, BN nên tập thêm tại giường nhẹ nhàng với các động tác gồng cơ đẳng trường như ấn nhượng (hình 5), bật duỗi cổ chân (hình 6) kết hợp chườm lạnh (hình 7).
Để duy trì sức mạnh và chống teo cơ do bất động:
- Tuần đầu đến tuần thứ 2: co cơ đẳng trường như nâng chân, dang chân (hình 8, hình 9)
- Tuần thứ 3 và 4: kết hợp thêm các bài tập co cơ chủ động không kháng lực (hình 10, hình 11)
Chú ý:
- Tập quá mạnh giai đoạn này (vd, các bài tập chủ động có kháng lực) sẽ ảnh hưởng đến khả năng “dính” của mảnh ghép vào đường hầm.
- BN nên kết hợp xoa bóp cơ bắp vùng gối (kết hợp các thuốc bôi giảm đau tại chỗ) và day lắc xương bánh chè để dễ dàng cho việc tập.
GIAI ĐOẠN II: TUẦN 5 ĐẾN TUẦN 12 – BẢO VỆ–PHỤC HỒI SỰ LÀNH MẢNH GHÉP VÀ TĂNG CƯỜNG SỨC CƠ
Mục tiêu:
- Phục hồi cơ, tránh quá tải mảnh ghép
- Hoàn thiện ROM tối đa nếu BN vẫn chưa đạt được
- Cải thiện từng bước: sức mạnh, sức bền, cảm giác sâu và thăng bằng (vào cuối giai đoạn)
Chịu lực:
Do đặc tính giao thông (đi xe máy) và sinh hoạt lao động sớm (vd: leo cầu thang), BN nên đi với nẹp có bản lề để bảo đảm an toàn cho mảnh ghép (chống trượt và xoay mâm chày quá mức). Vào cuối giai đoạn có thể “cai” nẹp dần theo nguyên tắc: đi xa mang nẹp, đi gần bỏ nẹp (có thể bỏ nẹp vào tuần 10-12 nếu cảm giác thăng bằng tốt).
BN cần tuyệt đối tránh các động tác trụ, xoay, chuyển hướng đột ngột (cơ chế đứt dây chằng chéo trước). Tránh các động tác gập gối tối đa chịu lực như ngồi xổm.
Tập luyện:
Chuyển dần từ các động tác chủ động có trợ giúp sang không trợ giúp rồi cuối cùng là các động tác chủ động có kháng lực. Các bài tập tăng dần về cường độ, xen kẽ tập luyện sức mạnh và sức bền, sử dụng chân lành để đối chiếu, cuối giai đoạn cần đạt >90% sức cơ so với chân lành. Đặc biệt nên sử dụng các bài tập closed-chain (chuỗi đóng) và open-chain (chuỗi mở).
Vận động closed-chain là vận động của một khớp sẽ kéo theo vận động của các khớp khác liên quan trong động tác đó, qua đó sẽ tác động lên nhiều nhóm cơ của các khớp khác nhau. Theo cách dễ hiểu chuỗi đóng là các động tác mà đầu xa của chi thể cố định, còn cơ thể thì chuyển động. Vd: mini squat (hình 12) hay leg press là những bài tập dễ áp dụng, tuy nhiên cần kiểm soát ROM tập để an toàn cho mảnh ghép. ROM nên tăng dần từ 0 – 30°, 0 – 45° đến 0 – 60°.
Ngược lại, vận động open-chain chỉ tập trung vào một nhóm cơ nhất định của một khớp nhất định. Thường một đầu (đầu gần) của khớp cố định, đầu còn lại (đầu xa) sẽ di chuyển (Vd, ngồi đá gối – hình 11). Tập open-chain trong giai đoạn II cần chuyển dần từ các động tác không kháng lực (hình 11) sang các động tác có kháng lực (hình 14, hình 15). Chú ý, các động tác này cần kiểm soát ROM tập (tăng dần từ 0-30°) và trọng lượng tạ phù hợp để tránh quá tải mảnh ghép. Bác sĩ và BN cần theo dõi dấu hiệu tổn thương và bảo vệ khớp chè đùi trong quá trình tập.
Vào cuối giai đoạn (khoảng sau tuần thứ 10), tăng cường các bài tập cảm giác sâu và thăng bằng như: đứng một chân, đứng ván thăng bằng, đi hình số 8. Bác sĩ sẽ cẩn thận đánh giá và đề xuất độ khó phù hợp với thể trạng – mức độ phục hồi của BN.
GIAI ĐOẠN III: TUẦN THỨ 13 ĐẾN TUẦN THỨ 24 (4-6 THÁNG) – PHỤC HỒI SỨC CƠ, PHẢN XẠ, KỸ NĂNG
Mục tiêu:
- Phục hồi tối đa sức cơ
- Hoàn thiện các phản xạ thăng bằng phức tạp
- Từng bước phục hồi kỹ năng tập luyện và thi đấu của môn thể thao mà vận động viên tham gia
Tập luyện:
Tiếp tục tập luyện và nâng cao các bài tập closed-chain và open-chain (hình 18, hình 19) của giai đoạn trước ở mức độ cao nhất; bổ sung các động tác chịu lực cao như squat gánh tạ, deadlift, nhảy bậc một chân, đạp xe, bơi lội, chạy bộ (biến tốc) (hình 20).
Nâng cao các động tác thăng bằng, cảm giác sâu: nhảy hai chân, nhảy một chân, nhảy bục, phối hợp med-ball (hình 21), đi zig-zac, chạy zig-zac.
Từ tháng thứ 5 hoặc 6, tập quen dần với các kỹ năng chuyên biệt cho môn thể thao mà vận động viên tham gia. Ví dụ trong môn bóng đá, cầu thủ tập lấy lại các kỹ năng dắt bóng, rê bóng, sút bóng, chuyền bóng…
GIAI ĐOẠN IV: TỪ SAU 6 THÁNG ĐẾN 1 NĂM – TRỞ LẠI THỂ THAO CƯỜNG ĐỘ CAO
- Quay lại hoạt động/sinh hoạt bình thường
- Từng bước tập thể thao trở lại theo chương trình của ban huấn luyện
Trên đây là khái quát nội dung phục hồi chức năng cho BN sau phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT mà chúng tôi đang áp dụng, hy vọng đã cung cấp cho bạn những thông tin bổ ích. Chúc bạn đạt được mục tiêu mà mình hướng tới.
BS. Trần Đức Viễn
BS. Phan Vương Huy Đổng
Tài liệu liên quan:
- S. Brent Brotzman, Kevin E. Wilk: Handbook of orthopaedic rehabilitation 2nd ed, Mosby Elsevier 2007.
- ESSKA: Anterior cruciate ligament reconstruction A practical surgical guide, Springer 2014 – Remodeling of Hamstring Tendon Grafts After ACL Reconstruction, 257-265
- Nguyễn Văn Quang: Y học Thể dục Thể thao, NXB Y học 1999 – Chấn thương thể dục thể thao ở chi dưới, 215
- Phan Vương Huy Đổng, Trần Đức Viễn: Đứt dây chằng chéo trước: những điều cần biết : https://benhvien1a.com/nhung-dieu-can-biet-ve-dut-day-chang-cheo-truoc/
- Ảnh minh họa từ Parkview orthopaedic group, S.C.: “Knee ligament surgery” và “The fit knee workout” và nguồn internet.
